緩衝建築物の建築費等一部負担に関する申請様式

緩衝建築物の建築費等一部負担制度とは、特別区が定めた「沿道地区計画」の区域内に、騒音が背後へ通り抜けないような建物（「緩衝建築物」といいます。）を建てるときに、その建築費用等の一部を道路管理者である東京都が負担するものです。
制度の概要、負担対象建物等については、次のページ（又はパンフレット）をご覧ください。

• 緩衝建築物の建築費等一部負担（制度のご案内ページへ）
• 沿道整備事業のご案内パンフレット [345KB]

様式第1号に記載の書類を添付の上、提出してください

• 緩衝建築物の建築費等一部負担申出書【様式第１号】PDF [175KB]Word [34KB]
• 緩衝建築物計画書【様式第２号】PDF [139KB]Word [35KB]
• 建築物建築承諾書PDF [48KB]Word [30KB]
• 委任状（建築主が複数の場合）PDF [76KB] Word [33KB]
• 委任状（代理人が手続きを行う場合）PDF [76KB]Word [30KB]
• 委任状（負担金を代理受領する場合）PDF [75KB]Word  [33KB]
• 緩衝建築物の建築費等一部負担に関する誓約書PDF [55KB]Word [28KB]

協定内容に変更が生じた場合提出してください

• 緩衝建築物の建築費等一部負担変更申出書【様式第５号】PDF [77KB]Word [29KB]

着工後速やかに提出してください

• 緩衝建築物の工事着手届【様式第６号】 PDF [77KB] Word  [31KB]

竣工の２ヶ月前を目安に提出してください

• 緩衝建築物の工事報告書【様式第７号】 PDF [79KB]Word [31KB]

完了検査合格後速やかに提出してください

• 緩衝建築物の工事完了届【様式第８号】 PDF [78KB]Word [28KB]
• 請求書【様式第９号】  PDF [72KB]Word [28KB]

東京都建設局 道路管理部 管理課（沿道整備担当）
東京都庁 第二本庁舎７階南側 ０３－５３２０－５２７９（直通）
※直接お越しの際には、お手数ですがあらかじめご連絡の上、ご来庁ください。

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